miércoles, 4 de abril de 2007

Determinación del Grado de Oseointegración de Implantes Dentales en Pacientes Postmenopausicas.

Alicia Kitrilakis y Cesar Luchetti

Carrera de Magister en Implantología Oral. Universidad Nacional de La Plata. Argentina


INTRODUCCIÓN

La oseointegración se define como una conexión directa, estructural y funcional, entre el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un implante sometido a carga funcional.1 Mientras no hay carga protética no existe una verdadera “integración”, sino simplemente una osteogénesis periimplantaria. La integración se da luego de comenzada la carga, ya que ésta estimula al hueso que circunda al implante y lo induce a remodelarse para adaptarse mejor a las fuerzas recibidas. De esta manera, existe una cooperación entre ambos
, donde el hueso le da anclaje al implante y el implante estimula al hueso para que se mantenga funcional. La creación y mantenimiento de la oseointegración depende de las capacidades de reparación y remodelación de los tejidos involucrados, así como de la correcta distribución de fuerzas sobre las prótesis.
La postmenopausia es un estado caracterizado por la disminución de estrógenos, que se produce en las mujeres aproximadamente después de los 50 años. Los estrógenos poseen acciones indirectas y directas sobre el hueso, que influyen en el metabolismo óseo. Indirectamente, producen una disminución de la sensibilidad del hueso a la PTH2, incremento de la reabsorción tubular de calcio3, aumento de la secreción de calcitonina4, aumento del número de receptores para vitamina D (1,25(OH)2D3) en osteoblastos humanos5 e incremento de los niveles de 1,25(OH)2D36 Directamente, determinan una disminución de producción de interleukinas 1 y 6 (IL-1, IL-6) y factor de necrosis tumoral (TNF alfa), estando también involucrados IL-1B, IL-7, TNF B, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrofagos (GM-CSF)7, 8, 9,una inhibición de Osteoclastos y estimulación de Osteoblastos10, 11, 12
Así, cuando los niveles de estrógenos son normales, el proceso de recambio óseo, que se produce en todas las superficies del hueso, está acoplado, siendo la reabsorción igual que la neoformación; mientras que cuando se produce una deficiencia en el nivel normal, los efectos son opuestos a los mencionados, determinando un aumento de la reabsorción ósea que no logra ser compensado por la neoformación, pudiendo llevar a osteopenia y/u osteoporosis. De esta forma, esta situación podría dificultar el logro y/o el mantenimiento de la oseointegración. Si bien no existe una contraindicación para el tratamiento en estos pacientes, la predecibilidad en el pronóstico a largo plazo no es clara aún. Por esta razón, el objetivo del presente trabajo es evaluar el grado de oseointegración de implantes dentales en pacientes postmenopáusicas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se seleccionaron 24 pacientes de sexo femenino, postmenopáusicas, sin medicación para la prevención y/o tratamiento de la osteoporosis primaria, que recibieron 59 implantes, 37 superiores y 22 inferiores (Grupo M). 23 pacientes mujeres menores de 50 años de edad, con 39 implantes, 24 superiores y 15 inferiores, sirvieron como controles (Grupo C). Los criterios de inclusión fueron:
GRUPO M: Mujeres posmenopáusicas (> 50 años), estado de salud general satisfactorio, sin terapias específicas (Terapia Hormonal de Reemplazo, Moduladores específicos de los receptores estrogénicos, Bifosfonatos, Vitamina D y/o Calcio)
GRUPO C: Mujeres no menopáusicas (< 50 años), estado de salud general satisfactorio.
La evaluación del grado de oseointegración se realizó
mediante el Periotest (Siemens) (fig. 1). Este instrumento posee un micropercutor que golpea el implante un total de 16 veces durante 4 segundos calculando el tiempo total de contacto. (fig. 2). A partir de esto realiza una conversión a valores periotest (VPT), con un rango que va de –8 a +50. Cuanto menor es el tiempo de contacto, menor es el valor y mayor el grado de fijación del implante al hueso. Un VPT de –8 representaría una máxima fijación y un VPT de +50 una máxima movilidad. (fig. 3). Todos los implantes se colocaron con la misma técnica, y se esperó un período de integración de 4 meses para la mandíbula y 6 meses para el maxilar superior. Se tomaron los VPT iniciales y se confeccionaron las prótesis sobre los mismos.
Se tomaron nuevos VPT a los 12, 24 y 36 meses.
El análisis estadístico se realizó mediante el Rank
Sum Test, con el fin de comparar los grupos en cada maxilar a cada uno de los tiempos estipulados.

Fig.1













Fig.2











Fig.3































RESULTADOS

Los últimos datos evaluados corresponden a Mayo de 2004. La tasa de éxito a los 3 años para M fue 94, 59% para el maxilar superior (2 fracasos antes del 2do año) y de 100 % para la mandíbula. Para C fue del 100 % en ambos maxilares. Los VPT promedio para cada grupo pueden verse en la tabla 1. Se observan diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el maxilar superior a favor del grupo control (tabla 2); sin embargo, las diferencias entre ambos grupos para el maxilar inferior no fueron significativas (tabla 3).
Adicionalmente, 3 implantes de M (Max.Sup)fueron retirados del estudio a los 24 meses por inicio de terapia con alendronato 10 mg/día. En estos casos se observó una notable mejoría en los valores de fijación.

Tabla 1
















Tabla 2











Tabla 3



























DISCUSIÓN

Los resultados muestran diferencias entre ambos grupos solo para el maxilar superior y no en la mandíbula, lo cual podría tener una explicación metabólica. El hueso trabecular, que predomina en el maxilar superior, se remodela cuatro veces más que el cortical debido a su mayor superficie. En condiciones normales esto no representaría un problema, pero en la menopausia debido a la disminución del nivel de estrógenos, se produce un desbalance en los procesos normales de reabsorción – neoformación, siendo el primero mayor que le segundo.

De esta manera, cuando esto ocurre, el hueso que primero se afecta es el tipo esponjoso debido a su mayor actividad metabólica, lo cual explicaría el compromiso observado en el maxilar superior en el presente estudio. August y col13, en un estudio clínico evaluaron la influencia de los estrógenos en la oseointegración. Observaron mayor cantidad de fracasos en las mujeres posmenopáusicas en el maxilar superior, pero no encontraron diferencias en la mandíbula con respecto a los controles. Duarte y col14 en un estudio en animales utilizaron 30 ratas (15 ovariectomizadas y 15 cirugía placebo) y les colocaron implantes. A los 60 días realizaron histologías para ver el contacto de hueso con el implante y la densidad. Observaron diferencias entre ambos grupos en la zona de hueso esponjoso, pero no observaron diferencias en las zonas de hueso cortical. Ambos estudios respaldarían la explicación metabólica propuesta.
Un segundo hecho, que se desprende de los resultados y que vale la pena destacar es que en todos los grupos se observó una mejoría del grado de oseintegración con el tiempo. La excepción fue el grupo M en el maxilar superior, donde los VPT tendieron a empeorar, lo cual nos podría estar dando información acerca de una menor competencia biomecánica y una menor capacidad de adaptación a las fuerzas que recibe el implante. Cabe aclarar que este grupo mejora el VPT promedio a los 36 meses, pero no por una mejoría real, sino por la eliminación del mismo de los implantes fracasados y los que se separaron del estudio por iniciar los pacientes terapia con alendronato.
En tercer lugar, es importante resaltar que, a pesar de la menor fijación observada, el grupo M del maxilar superior tuvo una tasa de supervivencia elevada. Aquí cobra importancia la valoración subclínica mediante el Periotest, ya que aunque dichos implantes estén funcionando clínicamente a los tres años, tienen mayor probabilidad de fracaso futuro que aquellos que presentan mejor fijación.
El análisis exhaustivo y minucioso es mandatario en toda cirugía y rehabilitación con implantes; sin embargo, debería tomarse precaución adicional con aquellas pacientes mayores de 50 años, sobre todo que vayan a recibir implantes en el maxilar superior. Esto no solo por el acto quirúrgico en sí, sino para prever la evolución a mediano y largo plazo, teniendo en cuenta que la mayor pérdida de masa ósea se produce en los primeros años de la menopausia. Los antecedentes familiares, baja ingesta de calcio, el sedentarismo, tabaquismo, el alcohol y la terapia prolongada con corticoides, entre otras, son factores que pueden aumentar el riesgo de padecer osteoporosis y se deberán tener en cuenta en la historia clínica.
La interconsulta con el médico especialista debería ser recomendada a toda aquella mujer que presente riesgos, ya no solo por el éxito de nuestro trabajo, sino por su salud general. Cabe destacar aquí que un de los mayores problemas derivados de la osteoporosis es la fractura de cadera, la cual determina que un 20 % de las pacientes fallezcan durante el primer año por complicaciones relacionadas con la misma.
El manejo de la postmenopausia como factor de riesgo en implantología oral puede enfocarse sistémica y localmente. Desde el punto de vista sistémico, la terapia farmacológica es importante. Se han reportado beneficio en la oseointegración y disminución de la tasa de fracasos, con el uso de bifosfonatos15,16, observado en el presente trabajo en tres casos, terapia hormonal de reemplazo17 y calcitonina18, 19, no existiendo datos con el raloxifeno ni con la más actual terapia con PTH (teriparatida, origen ADNr, inyectable).
Localmente es recomendable labrar los lechos por compactación, en lugar de fresado, usar superficies tratadas20, colocar la mayor cantidad de implantes posibles para distribuir mejor las cargas, realizar un adecuado diseño de las prótesis priorizando estructuras ferulizadas en lugar de individuales21 y efectuar un riguroso control de la oclusión.

CONCLUSIONES

En la mandíbula el factor de la calidad ósea local demostró ser más importante, y no fue influenciado por el estado posmenopáusico. Sin embargo, en el maxilar superior dicho estado parecería agravar la condición ósea local, con respecto a los controles, determinando una menor fijación y tasa de éxito de los implantes. La postmenopausia podría considerarse un factor de riesgo relativo solo para el maxilar superior, y sin importancia para la mandíbula. Adicionalmente podría existir un beneficio del alendronato en la mejoría de la oseointegración, aún en casos de pronóstico reservado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Branemark, PI et al. Tissue Integrated Prostheses. Oseointegration in Clinical Dentistry., 1985, Quintessence, pag. 11
2. Cosman F et al. Estrogen protection against bone resorbing effects of parathyroid hormone infusion. Assessment by use of biochemical markers. Ann Intern Med 1993 Mar 1;118(5):337-43
3. McKane WR et al. Mechanism of renal calcium conservation with estrogen replacement therapy in women in early postmenopause--a clinical research center study. J Clin Endocrinol Metab 1995 Dec;80(12):3458-64
4. Greenberg C et al. Effects of estradiol and progesterone on calcitonin secretion. Endocrinology 1986 Jun;118(6):2594-8
5. Ishibe M et al. 17 beta-estradiol increases the receptor number and modulates the action of 1,25-dihydroxyvitamin D3 in human osteosarcoma-derived osteoblast-like cells. Calcif Tissue Int 1995 Dec;57(6):430-5
6. Cheema C et al. Effects of estrogen on circulating "free" and total 1,25-dihydroxyvitamin D and on the parathyroid-vitamin D axis in postmenopausal women. J Clin Invest 1989 Feb;83(2):537-42
7. Miyaura C et al. Endogenous bone-resorbing factors in estrogen deficiency: cooperative effects of IL-1 and IL-6. J Bone Miner Res 1995 Sep;10(9):1365-73
8. Manolagas SC, Jilka RL. Bone marrow, cytokines, and bone remodeling. N Engl J Med 1995 Feb 2;332(5):305-11
9. Pacifici R et al. Effect of surgical menopause and estrogen replacement on cytokine release from human blood mononuclear cells. Proc Natl Acad Sci U S A 1991 Jun 15;88(12):5134-8
10. Suda T, Miyaura C. Pathogenesis of bone loss due to estrogen deficiency. Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:S43-6
11. Eriksen EF et al. Evidence of estrogen receptors in normal human osteoblast-like cells. Science 1988 Jul 1;241(4861):84-6
12. Turner RT et al. Skeletal effects of estrogen. Endocr Rev 1994 Jun;15(3):275-300
13. August M, Chung K, Chang Y, Glowacki J. Influence of estrogen status on endosseous implant osseointegration. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59 (11):1285-9; discussion 1290-1
14. Duarte PM y col. Estrogen deficiency affects bone healing around titanium implants: a histometric study in rats. Implant Dent. 2003;12(4):340-6.
15. Narai S, Nagahata S. Effects of alendronate on the removal torque of implants in rats with induced osteoporosis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Mar-Apr;18(2):218-23.
16. Tokugawa Y, Shirota T, Ohno K, Yamaguchi A. Effects of bisphosphonate on bone reaction after placement of titanium implants in tibiae of ovariectomized rats. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jan-Feb;18(1):66-74.
17. Qi MC et al. Oestrogen replacement therapy promotes bone healing around dental implants in osteoporotic rats. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004 Apr;33(3):279-85.
18. Januario AL et al. Effect of calcitonin on bone formation around titanium implant. A histometric study in rabbits. Braz Dent J. 2001;12(3):158-62
19. Duarte PM et al. Effect of estrogen and calcitonin therapies on bone density in a lateral area adjacent toimplants placed in the tibiae of ovariectomized rats. J Periodontol. 2003 Nov; 74 (11): 1618-24
20. Luchetti, CG; Kitrilakis, AE Comparative Study of Osseointegration is Smooth and Rough Implants. Pilot Evaluation with Periotest. J. Dent. Res., 2001, 80 (4): 952 abs 99
21. Kitrilakis, AE et al. Evaluación de la oseointegración en prótesis fija sobre implantes utilizando el periotest. Rev. Fac. Odont. UNLP, 2003, 1 (1):68-74



Nota: El presente trabajo fue publicado el la Revista de la Facultad de Odontología, de la Universidad Nacional de La Plata en el año 2005.
Además, recibió el Premio Accesit otorgado por la Sociedad Argentina de Osteoporosis, en el año 2002.
.
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...